이 름			생년월일
주 소			연락처	휴대전화
				이 메 일
촬영 인원	□ 혼자 촬영 □ 2인 촬영
장애유무	□ 있음 □ 없음		프로필 사진 촬 영 경 험		□ 있음 □ 없음
위와 같이 프로필 촬영 ‘나를 남다’에 참가를 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인)
【붙임서류】		1. 개인정보수집 및 이용 동의서 1부 2. 출연(촬영) 및 활용 동의서 1부
[안내사항]		1. 촬영은 통통 스튜디오 또는 복지관 앞의 청계천 중 원하시는 곳에서 진행되며, 사회복지사 선생님께서 직접 촬영해드립니다. 2. 프로그램 진행 과정은 영상으로 만들어지며, 만든 영상과 사진은 복지관 홍보에 사용됩니다. 3. 연말에 완성된 사진들을 복지관 1층 로비에서 전시하는 사진전을 진행할 예정입니다.

SDI09-Z1-Z001

나를 담다 참가신청서.hwp

서식번호 SDC09-001

나를 담다 참가신청서.hwp /

프로필 촬영 [나를담다]

서비스

나를 담다 참가신청서.hwp

개인정보 수집 · 이용 동의서

나를 담다 개인정보동의서.hwp /

성동장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 [개인정보보호법] 제15조에 따라 귀하의 개인정보를 수집하고 이용하기 위한 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 읽고 이해하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집 · 이용

○ 수집항목

- 필수정보: 이름, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 전자메일

민감정보: 장애 유무, 프로필 사진 촬영 경험 유무

○ 이용목적 :

성명, 생년월일, 연락처 : 복지관 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내, 프로필 촬영 프로그램 ‘나를 담다’ 참가자 모집 및 관리를 위한 이용

주소: 자격 여부 확인 등

이메일 주소 : 소식 및 공지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

장애 유무, 프로필 사진 촬영 경험 유무 : 원활한 프로그램 운영을 위한 이용 등

서비스 제공을 위한 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 정보 활용

서비스 제공 관련 운영주체 등에 대한 자료의 제공

개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까?	□ 동의 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 서비스 제공이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

본인은 위의 내용을 충분히 읽고 이해하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2023년      월      일

신청자                    ( 서 명 )

출연(촬영) 및 활용 동의서

성명	(생년월일: )	연락처
주소
콘텐츠명 (촬영목적)	프로필 촬영 ‘나를 담다’

1. 나는 내가 나온 (얼굴과 목소리) 영상이 복지관 홈페이지, 유튜브 등 인터넷에 올려진다는 것을 알고 있습니다.

2. 나는 내가 나온 영상을 내가 아는 사람, 내가 모르는 사람, 내가 좋아하는 사람, 내가 싫어하는 사람 등 모든 사람이 볼 수 있다는 것을 알고 있습니다.

3. 나는 내가 나온 영상을 보고 사람들이 ‘좋아요’를 누르거나 ‘싫어요’를 누를 수 있다는 것을 알고 있습니다.

4. 나는 내가 나온 영상을 보고 사람들이 ‘멋져요’, ‘대단해요’, ‘잘했어요’ 등 기분 좋은 말(댓글)을 남길 수도 있으며 / ‘못생겼어’, ‘이게 뭐야’, ‘웃기고 있네’ 등 기분 나쁜 말을 남길 수 있다는 것을 알고 있습니다.

5. 나는 내가 나온 영상을 더 이상 다른 사람이 보는 것이 싫을 경우 인터넷에서 다른 사람이 볼 수 없도록 복지관 직원(선생님)에게 요청할 수 있다는 것을 알고 있습니다.

6. 나는 내가 나온 영상이 홍보를 위해서 다른 곳으로 전달될 수 있다는 것을 알고 있습니다.

나는 위의 내용(1~6번)에 대해 설명을 듣고 확인하였으며
영상 출연과 촬영, 인터넷에 올리는 등 활용에 동의합니다.

202  년    월    일

성명:                  (인)

법적대리인:             (인) (관계:               / 연락처:                 )