신청자 정보	이름		스마트폰 전화번호
	장애명		장애정도	□심한장애 □심하지 않은 장애
	전동 이동보조기기 종류	□ 전동휠체어 □ 전동스쿠터	전동이동보조기기종	제조사명 :
				제품명:
	경제상황	□ 일반 □ 수급,차상위	전동 이동보조기기 구매시기	년 개월
	가족형태	□ 1인가구 □ 부부구성 □ 부부+자녀 □ 기타( )
	이메일		마지막 배터리교체시기	년 월
	주소
담당자 (추천인) 정보	소속/직책
	연락처
	이메일
신청동기 (100자 이내)	*신청자 작성란 (신청자가 직접 작성이 어려울 시 담당자가 신청인의 보고내용을 참고하여 대신 작성합니다.) 1) 전동이동보조기기 배터리교체지원이 왜 필요한가요? 2) 전동이동보조기기 배터리교체지원을 받는다면 어떤 점이 달라질까요?
전동이동보조기기	*담당자(추천인) 작성란 1) 전동이동보조기기 사용패턴 (이용시간, 주기, 주로 다니는 곳) 2) 거주환경 (거주형태에 따른 열악한 환경정도, 이동보조기기 보관장소, 이동보조기기 충전장소나 충전방식) *필요시 사진첨부
사실확인	1) 지원신청서에 포함된 모든 내용은 사실과 다름이 없으며 추후 사실과 다름이 확인 될 경우 선정이 취소 될 수 있음에 동의합니다. (예시 : 작성된 서류의 배터리 교체 시기와 상이하게 배터리Ah측정 성능이 매우 좋게 나올 경우) 2) 선정위원회 회의를 통해 장애정도, 교체 시급성, 환경 열악정도 등을 파악하여 선정됨을 동의합니다. 3) 신청자가 보유한 배터리는 가져갑니다. 단, 폐기가 어려울 시 신청자의 동의를 확인하여 복지관에서 폐기처리합니다. 4) 본 사업 참여자는 안전한 이동보조기기 사용을 위해 설치일 기준1년 간 기기관리 모니터링에 협조합니다.
	담당자(추천인) : (인), (인)
위와 같이 [서울 공동모금회 배분사업 2024년 주식회사에스알 지정기탁사업]에서 지원하는 전동이동보조기기 배터리지원사업에 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 (인) 성동장애인종합복지관 귀하
※ 제출 서류 목록 : 1) 신청서 및 동의서 2) 복지카드 ※ 지원 관련 문의: 성동장애인종합복지관 최민아 지역옹호 팀장 02-2290-3122 / happy31@omni.or.kr 송민기 지역옹호팀 사회복지사 02-2290-3185

전동이동보조기기 배터리교체 지원사업 신청서

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서
본인은 서울사회복지공동모금회 2024년 주식회사에스알 지정기탁사업인 전동이동보조기기 배터리교체지원사업을 신청함에 있어 본인에 대한 지원심사 등을 실시할 필요가 있다는 제반사항을 충분히 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」등 관련 법령 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보 자료를 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 및 제23조 단서, 제24조에 따라 성동장애인종합복지관, 서울사회복지공동모금회의 수집 및 이용·제공하는 데 동의합니다. 또한 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심의·관리 등에 필요한 다양한 자료 수집 및 이용·제공의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. 2025년 월 일
○ 위 동의인(신청인)
성 명		(서명)		생년월일
주 소
성동장애인종합복지관 귀하
수집 및 이용·제공되는 정보자료의 범위
▫ 개인정보의 수집․이용목적 : 전동휠체어, 전동스쿠터 배터리 교체 지원(부속기계 포함) - 사업 참여시 본인확인 및 식별 - 사업 참여자 결과 안내 및 고지사항 전달 등 - 사업진행을 위한 동기 및 내용 확인 - 사업 홍보, 결과보고서, 기관 홈페이지, 유튜브, SNS 홍보 등 ▫ 수집하려는 개인정보의 항목 : 신청자의 개인 인적 제반사항 - 성명, 연락처, 기관 이메일, 대표번호 등 배터리 심사 및 지원과 관리에 필요한 제반 사항 ▫ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ※ 접수된 서류는 반환하지 않음 ▫ 신청자는 「개인정보 보호법」 제15조제2항제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용· 제공에 관하여 사실 및 동의 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 신청서 접수의 제한 등 불이익이 있을 수 있음