「희망달구지 신청서」

성 명 (받으시는분)		성 별
나 이		장애명(등급)
주 소
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신청자성명
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신청사연
「희망달구지」 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인 (인) 성동장애인종합복지관장 귀하