■ (산업부 고시 제2024-26호) 저소득층 에너지효율개선 및 에너지 이용 복리의 향상 지원에 관한 규정(별지 제5호 서식)

지원가구 주택소유주 물품 지원 안내(냉방) 및 개인정보 활용 동의서

주택소유주 관련 사항

성명 (생년월일)

(생년월일 :                   )

연 락 처

주    소

*주택 소유주 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집, 이용목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	지원가구의 물품 지원 안내	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

※ 물품 지원 시 주택 소유주의 확인이 필요하며, 확인 불가 시 물품 지원이 불가함.

지원가구의 물품 지원이 실시됨을 확인함

* 주택 소유주 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집, 이용목적	항목	보유 및 이용기간
성동장애인종합복지관, 저소득 주거열악 장애가정 혹서기 긴급지원사업 수행업체(물품 및 자재업체)	지원 시 주택 소유주 동의여부 판단 및 전자서류 관리	성명, 생년월일, 주소, 연락처	5년

※ 『보조금 관리에 대한 법률』 제 25조, 제 26조의 5에 의거하여 동 정보는 5년 이내 보관 후 파기

※ 개인정보 제 3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부시 시공 및 물품 지원이 불가함

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

위와 같이 개인정보를 제 3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동의		미동의

※ 동 사업의 지원 소유권은 대상가구에게 있지만, 부착물의 이전, 이설 시 지원가구는 원상복구에 대한 의무가 있습니다.

※ 지원 시 건축물의 철거 또는 건축자재를 벽체에 부착할 수 있습니다.

2024년     월        일

주택소유주   성명 :                            (서명 또는 인)

지원가구 관련 사항

성명 (생년월일)

(생년월일 :                   )

주    소

- 지원 품목

구분

내용

냉방물품 지원

에어컨

지원가구의 원상복구 의무

※ 지원가구의 개인정보 수집 및 이용 동의, 제3자 제공 동의는 ‘대상가구 지원신청서’기준으로 활용됩니다.

신청서에 기입된 개인정보를 수집, 이용 및 제 3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의		미동의

※ 물품 지원 완료 후 건축물에 부착된 지원 품목을 제거 시, 지원가구는 원상복구 의무가 있음.

※ 원상복구 미동의 시, 물품 지원이 불가함.

※ 민법 제 615조에 의거하여 임차인은 임차목적물을 임대차계약 당시의 상태대로 원상복구를 해야할 의무가 있습니다.

※ 지원 시 배관의 노후로 인해 지원이 제한될 수 있으며, 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시할 수 있습니다.

위와 같이 물품 지원에 대한 지원가구의 원상복구 의무에 동의하십니까?

동의		미동의

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동의		미동의

개인정보보호법에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

2024년      월       일

사업안내가 필요할 경우 성동장애인종합복지관으로 연락주시기 바랍니다.(☎ 02-2290-3115)

지원가구 :                     (서명 또는 인)

법정 대리인 :                     (서명 또는 인)