개인 정보 동의서

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개인정보 수집 · 이용 · 제공에 대한 동의서

성동장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집 · 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집 · 이용

○ 수집항목

- 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 전자메일

진단내역, 진료 및 치료사항, 생육사, 발달사항, 현재 건강상태, 개인사항, 가족사항, 사회환경, 가정환경, 교육사항, 졸업후 사항, 기타사항

○ 이용목적 :

성명, 생년월일, 연락처 : 복지관 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내

이메일 주소 : 소식 및 공지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

서비스 제공을 위한 제공기간 간의 서비스 연계와 관련한 정보 활용

서비스 제공관련 운영주체 등에 대한 자료의 제공

개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까?	□ 동의 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 동의

○ 서비스 연계를 위한 정보를 개인 맞춤서비스를 제공하기 위한 자료로 활용

개인정보를 제3자 제공에 동의 하십니까?	□ 동의 □ 동의하지 않음

※ 제3자란 복지서비스 제공을 필요로 하는 유관기관

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부시에는 서비스 제공에 대한 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 파기되어 집니다.

■ 코로나 19 예방접종

코로나19 예방 1차 접종을 하셨습니까?	□ 접종함 □ 접종하지않음
코로나19 예방 2차 접종을 하셨습니까?	□ 접종함 □ 접종하지않음
코로나19 예방 3차 접종을 하셨습니까?	□ 접종함 □ 접종하지않음

코로나19 예방접종을 하지 않으셨을 경우 기관 내에서 진행되는 활동에 제한이 있을 수  있음을 알려드립니다.

■ 기타사항

당사자 및 보호자, 후견인은 본 복지관에서 개인정보를 부당하게 이용하거나 안전성 확보에 대한 필요조치를 이행하지 않을 경우 정보제공 중지를 요청할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
이용자와의 관계

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

202  년      월      일

□ 14세 미만	보호자 또는 동의자	(인 또는 서명)
□ 14세 이상 / 위임	보호자 또는 동의자	(인 또는 서명)
	확인자	(인 또는 서명)

성동장애인종합복지관 귀하