대상자	성 명		생년월일						전화번호
	주 소					세대주와의 관계
	장애정보	□뇌병변 □시각 □신장 □심장 □언어 □자폐성 □정신 □지적 □지체(상․하) □청각 □기타( ) □미등록 □비장애
	장애정도			보장구 사용				□유( ) □무
가족관계	배 우 자	□ 유					□ 무(사유) : 사별 / 이혼 / 별거 / 미혼
	자 녀	□ 유(있을 경우 : )					□ 무
	동 거 자	□ 유(있을 경우 : 배우자 / 자녀 / 기타)					□ 무
생활실태	가 옥	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타( )
	보호구분	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 기초연금대상자 □ 기타( )
	생 활 비	□ 본인소득 □ 가족부조 □ 생계보호 □ 기타( )
	활동여부	□ 거동가능 □ 거동불편 □ 거동불가
	수발여부	□ 가족수발 □ 친지수발 □ 수발불능 □ 기타( )
고립여부	외출빈도	□ 거의 매일 외출 □ 주 1~2회 외출 □ 월 1~2외 외출 □ 거의 외출하지 않음
	연락빈도	□ 자주 연락하고 만남 □ 가끔 연락함 □ 거의 연락하지 않음 □ 전혀 연락하지 않음
	건강체크	□ 만성질환( ) □ 음주( 주 회 ) □ 흡연( 1일 갑/개피 )
신청사유	서비스 필요성 의견기재

SDI09-Z1-Z001

사회적 고립가구 안부확인(야쿠르트 지원) 사업 신청서.hwp

서식번호 SDC09-001

사회적 고립가구 안부확인(야쿠르트 지원) 사업 신청서.hwp /

사회적 고립가구 안부확인

(아쿠르트 지원) 사업 신청서

기록관리프로세스

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신청기관 :

신 청 자 :                 (인)