2024 주거열악환경 거주 장애인 벽걸이에어컨 지원사업 신청서

대상자	성 명		성 별	□남 □여	연 령	만 세
주 소		장애명/ 장애정도
연락처
가족사항 (본인 제외 가족 기재)	성명	연령	관계	직업	동거여부(o,x)
가구유형	□1인가구 □한부모가구 □조손가정 □부부가구 □부부+자녀가구 □기타( )
보장구분	□일반수급자 □조건부수급자 □차상위 □중위소득 100%이하 □기타( )
경제상황	소득 현황	□소득없음 □소득있음(월 평균: 만원) *신청서 제출 시점으로 작성
근로수입	정부지원금	기타 (후원금 등)
생계 급여	주거 급여	의료 급여	장애 수당	노령 연금	자녀 지원	기타
부채 현황	□금액: 원 □사유:
지출 현황	월평균	주거비	식비	교육비	의료비	공과금 (교통비)	기타 (이자 등)	저축,보험등
주거상황	□자가( 원) □전세(보증금: 원) □월세(보증금: 원/월 임대료: 원) □무상임대(소유자와의 관계: ) □임대아파트/주택(보증금: 원/월 원) □기타: (월 원)
주거환경 (중복체크 가능)	□아파트 □단독주택 □다세대주택(반지하) □다세대주택(옥탑) □빌라 □노후주택 □기타( )
대상자 현황 (주거환경 및 장애정도 위주로 기술)
담당자 의견
위와 같이 「2024 주거열악환경 거주 장애인 벽걸이에어컨 지원사업」을 신청합니다. 2024년 월 일
		신청기관 :
		담당자명 :
성동장애인종합복지관장 귀하