2022년 자연재해 긴급지원 신청서

발굴경로	□기존 이용자 □복지관 발굴 □타기관 의뢰 □직접방문 □지역주민 의뢰 □기타( )
대상자	성 명		성 별	□남 □여	연 령	만 세
생년월일		연락처
주 소
가족사항 (본인포함 기재)	성명	연령	관계	직업	동거여부(o,x)
가구유형	□1인가구 □한부모가구 □조손가정 □부부가구 □부부+자녀가구 □기타
보장구분	□일반수급자 □조건부수급자 □차상위 □중위소득 100%이하 □기타( )
경제상황	소득 현황	□소득없음 □소득있음(월평균: 원) *모든 수입의 총합
근로수입	정부지원금	기타 (후원금 등)
생계	주거	의료	장애 수당(연금)	노령 연금	자녀 지원	기타
만	만	만	만	만	만	만	만	만
부채 현황	□금액: 약 원 □사유:
지출 현황	월평균	주거비	식비	교육비	의료비 (약값)	공과금 (교통비)	기타 (이자 등)	저축,보험등
만	만	만	만	만	만
주거상황	□자가( 만원) □전세(보증금: 만원) □월세(보증금: 만원/월임대료: 만원) □무상임대(소유자와의 관계: ) □임대아파트/주택(보증금: 만원/월 만원) □기타: (월 원)
연계여부	※ 지원사업 연계여부: 최근 1년 이내 지원이력 기재
수해관련 긴급복지 지원여부	□지원(지원일: 지원내용: 지원금액: 원) □미지원
*동주민센터, 구청 등을 통해 긴급복지 지원여부 확인 후 체크
신청분야	□주거비	□ 침수로 인한 도배 및 장판 교체
□ 침수로 인한 필수가전 및 가구 교체
□ 침수로 인한 기타 집수리
신청금액	총 원	신청기간	2022년 월
복지욕구 및 위기상황
담당자 의견
사진 (지원이 필요한 곳)
위와 같이 「2022년 자연재해 긴급지원사업」을 신청합니다. 2022년 월 일
		신청기관 :
		담당자명 :
성동장애인종합복지관장 귀하