서울시 장애인돌봄가족휴가제 참가신청서

가족 사항	성함	성별	연령			생년월일		연락처
관 계	☐ 부 ☐ 모 ☐ 비장애형제자매 ☐ 조부/외조부 ☐ 조모/외조모 ☐ 기타( )
주 소
대표연락처	관계( )				비상시: 관계( )
가정사항	☐ 기초수급 ☐ 조건부수급 ☐ 차상위계층 ☐ 일반
서비스 이용확인	1) 2019년~2023년 장애인돌봄가족휴가제 이용 유무 ☐ 있다 □ 참여횟수( 회) 기관명 : ☐ 없다 2) 2024년 발달장애인가족휴식지원사업 이용 유무 ☐ 있다 □ 참여횟수( 회) 기관명 : ☐ 없다 3) 2024년 뇌병변 장애인돌봄가족 휴가제 유무 ☐ 있다 □ 참여횟수( 회) 기관명 : ☐ 없다
신청 경로	☐ 사업설명회 참석 ☐ 관내 게시판 ☐ 복지관 홈페이지 ☐ 지인 ☐ 기타 (기타의 경우 경로를 기재해 주세요 : )
참여자 사항 (장애인 당사자)	성함	성 별	연령			생년월일		연락처
장 애 여 부	☐ 등록 ☐ 미등록			□ 중증 □ 경증
	☐ 지체 ☐ 시각 ☐ 청각/언어 ☐ 지적 ☐ 뇌병변 ☐ 자폐성 ☐ 기타( )
돌봄지원 신청여부	☐ 신청						☐ 미신청
	☐ 개별가족여행
상기 본인은 성동장애인종합복지관에서 실시하는 장애인돌봄가족휴가제 사업을 이용하고자 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 첨부서류 : 1. 개인정보 활용 및 제공 동의서 2. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 3. 복지카드 사본 또는 장애인증명서 *확인 목적 달성 후, 첨부서류 폐기예정 신 청 인 (인) ※ 반드시 신청인에 서명을 해 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

‘장애인 돌봄가족 휴가제 사업’을 위한 개인정보 제3자 제공 동의서

성동장애인종합복지관은 ⌜개인정보보호법⌟ 제15조, 제17조, 제18조, ⌜장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률⌟ 제22조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공ㆍ활용 내용

▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 공개), 이용자 개인정보(신청서에 기재된 자격정보, 장애유형과 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부, 종교, 가족관계 등 수집한 개인정보

▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항과 결과에 포함된 정보

제공ㆍ활용 목적

▶ 장애인돌봄가족휴가제 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불·정산, 만족도      조사, 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

▶ 국가기관 또는 지자체 등에 서비스 실적 및 성과 제출

▶ 서비스 중복 지원 여부 조회(타기관 중복이용 확인을 위한 명단 공유)

▶ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 제출

▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 사진 및 동영상 자료 활용·제공

▶ 기타 장애인돌봄가족휴가제 운영에 필요한 자료로 활용

제공ㆍ보유 및 이용기간

▶ 개인정보 수집 후 5년 보관 후 폐기

제공 기관

▶ 서울시 장애인복지정책과, 장애인자립지원과

▶ 서울시 내 장애인복지기관 50개 기관

▶ 보건복지부 ’발달장애인 가족휴식지원사업’ 수행기관

▶ 서울시 ’뇌병변 장애인돌봄가족 휴가제’ 수행기관

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한

장애인돌봄가족 휴가제 사업 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

서울시 내 장애인복지기관 50개 기관
연번	지역구	기관명	연번	지역구	기관명
1	강남구	강남세움복지관	26	도봉구	도봉장애인종합복지관
2	강남구	강남장애인복지관	27	동대문구	구립동대문장애인복지관
3	강남구	성모자애복지관	28	동대문구	동문장애인복지관
4	강남구	청음복지관	29	동작구	삼성소리샘복지관
5	강남구	충현복지관	30	동작구	시립남부장애인종합복지관
6	강남구	하상장애인복지관	31	동작구	시립지적장애인복지관
7	강동구	시립서울장애인종합복지관	32	마포구	마포장애인종합복지관
8	강동구	성분도복지관	33	서대문구	서대문장애인종합복지관
9	강동구	한국시각장애인복지관	34	서대문구	시립서대문농아인복지관
10	강동구	홀트강동복지관	35	서초구	사랑의복지관
11	강북구	강북장애인종합복지관	36	서초구	서초구립한우리정보문화센터
12	강서구	강서뇌성마비복지관	37	성동구	성동장애인종합복지관
13	강서구	기쁜우리복지관	38	성북구	성북시각장애인복지관
14	강서구	늘푸른나무복지관	39	성북구	성북장애인복지관
15	관악구	관악구장애인종합복지관	40	송파구	서울시각장애인복지관
16	관악구	실로암시각장애인복지관	41	송파구	송파구방이복지관
17	광진구	정립회관	42	송파구	송파인성장애인복지관
18	구로구	성프란치스꼬장애인종합복지관	43	양천구	양천장애인종합복지관
19	구로구	에덴장애인종합복지관	44	영등포구	서울시립영등포장애인복지관
20	금천구	금천장애인종합복지관	45	용산구	구립용산장애인복지관
21	노원구	다운복지관	46	은평구	서부장애인종합복지관
22	노원구	서울시립노원시각장애인복지관	47	은평구	은평구립우리장애인복지관
23	노원구	서울시립뇌성마비복지관	48	종로구	종로장애인복지관
24	노원구	서울시립북부장애인종합복지관	49	중구	서울특별시중구장애인복지관
25	노원구	성민복지관	50	중랑구	원광장애인종합복지관

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니다.

2024년     월      일

대표 동의자	(인/서명)

성동장애인종합복지관 귀하