장학생

정보

성명

성별

생년월일

학교명/학년

주소

장학생휴대전화

보호자휴대전화

(관계 :    )

장애정보

장애유형

장애정도

가구유형

□ 일반    □ 한부모    □ 조손    □ 이주민/다문화    □ 기타(                 )

경제사항

□ 차상위  □ 중위소득 120% 이내

활용계획

[장학금 활용계획] 1인 25만원의 장학금 지급(장학금은 교육 및 치료 목적으로 사용 가능)

연번	내역	금액
1	ex) 피아노 레슨비 50,000원*3회	150,000
2
합계

추천기관

정보

기관명

대표자 성명

담당자 성명

직통번호

E-mail

휴대전화

추천사유

상기 내용은 사실과 다름이 없으며,

위 학생을 성동장애인종합복지관 장학사업에 신청합니다.

2024년     월     일

신청기관                      (직 인)

담당자/보호자                     (인)

SDI09-Z1-Z001

장학금 지원신청서.hwp

서식번호 SDC09-001

장학금 지원신청서.hwp /

「성동구 장애 아동·청소년 장학사업」 지원신청서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

성동장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 개인정보의 수집·이용에 관한 동의를 받고 있으며, 수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다. 아래의 내용을 잘 살펴보시고 동의 여부를 표시 바랍니다.

개인정보 수집·이용(필수)

개인정보 수집·이용 목적 : 장학생 본인확인 및 심사, 선정 이후 장학생 지원

수집항목

대상	수집항목
아동·청소년	성명, 성별, 생년월일(주민등록번호), 주소, 학교, 학년, 휴대전화, 장애정보, 가구유형, 경제사항
기관 담당자	성명, 휴대전화, 이메일

보유 및 이용기간 : 5년까지 보관 및 관리, 이후 폐기

※ 수집한 개인정보 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기됩니다.

※ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 사업 참여 대상에서 제한될 수 있습니다.

위의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	𐌟 동의함 𐌟 동의하지 않음

2. 초상권 활용(선택)

초상권 활용 목적 : 본 장학생으로 선정 시 지원사업 중 온·오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 저작물과 그 저작물 사용

※ 귀하는 본 초상권 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 그에 따른 불이익은 없습니다.

초상권 활용에 동의하십니까?	𐌟 동의함 𐌟 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

장학생명 :                    (인)

보호자명 :                    (인)