[ 2022 이동보조기기 수리교육사업 컨설팅]

참가 신청서

인적 사항	성명			연락처	전화
	성별	□ 남자 □ 여자			휴대전화
	생년월일	(만 )			이메일
	주소	( )
	신청기관명
	요청사항
장애 유무		□ 있음 □ 없음	장애 유형/정도			( ) 장애 / ( ) 정도
※ 이메일(happy32@omni.or.kr)로 접수해주세요. ※ 이동보조기기 수리교육사업 컨설팅 참가를 위해 수집한 개인정보는 교육과정 관리 용도로 개인정보를 활용합니다. 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다. □ 네 □ 아니오 20 년 월 일
성명 : (서명)
성동장애인종합복지관