서울시 장애인돌봄가족 휴가제 참가신청서

가족

사항

성함

성별

연령

생년월일

연락처

관  계

☐ 부               ☐ 모                  ☐ 비장애형제자매

☐ 조부/외조부      ☐ 조모/외조모         ☐ 기타(                )

주  소

연락처

비상시:                관계(        )

가정사항

☐ 기초수급        ☐ 조건부수급       ☐ 차상위계층        ☐ 일반

서비스

이용확인

1) 2020년~2024년 장애인돌봄가족휴가제 이용 유무

☐ 있다 □ 참여횟수(   회)  기관명 :

☐ 없다

2) 2025년 발달장애인가족휴식지원사업 이용 유무

☐ 있다 □ 참여횟수(   회)  기관명 :

☐ 없다

3) 2025년 뇌병변 장애인돌봄가족 휴가제 유무

☐ 있다 □ 참여횟수(   회)  기관명 :

☐ 없다

신청

경로

☐ 사업설명회 참석     ☐ 관내 게시판     ☐ 복지관 홈페이지     ☐ 지인     ☐ 기타

(기타의 경우 경로를 기재해 주세요 :                                   )

참여자

사항

성함

성  별

연령

생년월일

장  애

여  부

☐ 등록   ☐ 미등록

□ 중증  □ 경증

☐ 지체  ☐ 시각  ☐ 청각/언어  ☐ 지적  ☐ 뇌병변  ☐ 자폐성  ☐ 기타(         )

돌봄지원

자녀를 돌보는 비용 지원(여행 참가비로 사용가능, 직접 돌봄제공 대상자 돌봄비로 사용가능)

신청여부

☐ 신청

☐ 미신청

☐ 단기거주시설  ☐ 대리보호(가정 내, 이웃 등)

상기 본인은 성동장애인종합복지관에서 실시하는 장애인돌봄가족휴가제 사업을

이용하고자 신청서를 제출합니다.

2025년      월      일

첨부서류 :

1. 개인정보 활용 및 제공 동의서

2. 주민등록등본 또는 가족관계증명서

3. 복지카드 사본 또는 장애인증명서

* 확인 목적 달성 후, 첨부서류는 폐기예정

신  청  인             (인)

※ 반드시 신청인에 서명을 해 주시기 바랍니다.

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