기본 정보 (참여자)	성명			성별	□ 남 □ 여
	생년월일			연락처
	주소
	비상연락망		(관계 : )
장애 정보	장애유형			장애정도	□ 정도가 심한장애 □ 정도가 심하지 않은 장애
	사용 보조기기		□ 없음 □ 보행보조기( )
건강 정보	현재 건강 상태 : □ 양호 □ 보통 □ 주기적인 치료 필요 □ 기타 (기타: ) 정기적으로 복용중인 약이 있나요? □ 예 □ 아니오 있다면 약 이름과 복용 횟수 : 알레르기(음식, 약물 등) : □ 있음 □ 없음 있다면 구체적으로 :
일상생활 수행		□ 혼자서 가능 □어느정도 필요 □ 지원인 필요 ※ 신변처리 등 기본적인 일상 활동 수행
상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 행복마을리빙랩 사업을 신청합니다. 2026년 월 일 신청자(참여자) (서 명) 보호자 (서 명)

SDI09-Z1-Z001

행복마을리빙랩 참여신청서류.hwp

서식번호 SDC09-001

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#행복마을 리빙랩 참여 신청 서류

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4) 보유·이용기간 : 제공 목적 달성시까지(단, 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우 해당기간까지)

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2026년     월     일

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