[홍보지]

[별첨1] 신청서

SDI09-Z1-Z001

[신청서, 개인정보보호동의서] 신장병, 신장장애인을 위한 건강식지원사업.hwp

서식번호 SDC09-001

[신청서, 개인정보보호동의서] 신장병, 신장장애인을 위한 건강식지원사업.hwp /

[신청서, 개인정보보호동의서] 신장병, 신장장애인을 위한 건강식지원사업.hwp

신장병, 신장장애인을 위한 건강식 지원사업(투석식) 신청서

대 상 자 기본정보	이 름		생년월일				전화번호
	주 소				세대주와의 관계
	장애유형	□뇌병변 □시각 □신장 □심장 □언어 □자폐성 □정신 □지적 □지체(상․하) □청각 □기타( ) *중복장애의 경우 모두 체크해주세요.
	장애정도			보장구 사용		□유( ) □무
	가족관계	□ 독거 □ 부부 □ 부부+자녀 □ 조손 □ 한부모 □ 기타( )
	보호구분	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □중위소득 120%이하 □ 기타( )
	활동여부	□ 거동가능 □ 거동불편 □ 거동불가
	사회적 지지체계 (중복체크)	□ 정서적 지지를 주고받는 친구, 이웃이 있음 □ 친구, 이웃, 외부지원 없음 □ 외부지원(활동지원사, 요양보호사, 타 복지기관 등) 이 있음.
건강상태	혈액투석 여부	□ 혈액투석 받고 있음 ( 주 ______회) □ 혈액투석을 받지 않음
	혈액투석 기간	□ 투석받은지 1년 이내 □ 투석 시작한지 1년 이상~5년 이하 □ 투석 받은지 5년 이상 □ 투석 받은지 10년 이상
	투석받는 의료기관	□ 동네 병·의원 □종합병원 □기타( )
식사실태	조리기구유무	□ 전자레인지 있음 □ 전자레인지 없음
	식사 실태	□ 투석식으로 식사함 □ 일반식으로 식사함 □인스턴트 식품 위주로 식사함
	결식원인	□ 경제적어려움 □ 가정문제 □ 취사능력없음 □ 취사의 번거로움 □ 기타( )
	유사서비스 이용여부	□ 해당사항 없음 □서비스 이용중(서비스 제공기관: )
신청사유	서비스 필요성 의견기재

SDI09-Z1-Z001

[신청서, 개인정보보호동의서] 신장병, 신장장애인을 위한 건강식지원사업.hwp

서식번호 SDC09-001

[신청서, 개인정보보호동의서] 신장병, 신장장애인을 위한 건강식지원사업.hwp /

신청기관 :

신 청 자 :                 (인)

[별첨2] 개인정보동의서

【개인정보 수집·이용·제공 동의서】

신청인	성명		생년월일

성동구 내 건강 취약 장애인가정 주말 건강식 지원사업 신청을 위하여 아래 사항을 자세히 읽은 후 동의 여부를 결정하시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집․이용 내역

수 집 항 목	수집목적	보유 및 이용기간
o 신청인 정보 (성명, 생년월일, 세대주와의 관계, 주소, 휴대전화, 장애유형) o 수급권자 가족관계 확인에 관한 사항 o 고유식별정보(외국인등록번호 등) o 건강정보·자원연계상황·가구 등 생활실태·검사결과·각종 욕구 등에 관한 사항	본 사업 신청, 선정, 지원, 사업종료 후 사후관리 진행 등 과정의 동의여부 판단 및 전자서류 관리	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

☞ 위와 같이 민감정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

■ 개인정보의 제3자 제공

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
성동구 및 사회복지사업법(제2조)에 따른 사회복지사업 수행기관, 사업 진행을 위한 업무협약 체결병원, 본 사업 수행업체(물품 및 배달업체) 등 서비스 연계 기관	이름, 주민등록번호, 주소, 건강상태, 필요 욕구 (사회보장기본법 제3조에 따른 사회보장 관련 욕구정보)	․ 보건복지 서비스 대상자 발굴 및 서비스 제공 ․ 건강 관련 통합 상담 서비스 제공 ․ 사후관리	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?  (예 □ ,  아니오 □)

■ 기타 고지 사항      주민등록번호 및 민감정보는 다음의 법령에 따라 수집‧이용할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
보건복지 통합서비스 제공	주민등록번호, 건강 등 민감정보로서 법령에서 허용하는 정보	｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행령｣ 제27조, ｢사회복지사업법 시행령｣ 제25조의2, 지역보건법 시행령 제24조제2항

상기 본인은 『성동구 내 건강취약 장애인가정 주말 건강식 지원사업』의 원활한 진행을 위하여 식사 배달, 방문을 통한 건강 모니터링 및 각종 복지상담과 지원 등에 동의하며 위와 같이 서비스를 신청합니다.

2026년    월    일

본인         성명                (서명 또는 인)

(만14세 미만인 또는 가족동의 필요 시) 법정대리인   성명                (서명 또는 인)

성동장애인종합복지관장 귀하