SDI09-Z1-Z001

신청서 및 개인정보동의서 양식.hwp

서식번호 SDC09-001

신청서 및 개인정보동의서 양식.hwp /

「2026 베트남 여행지원사업」 참여신청서

기본정보

(참여자)

성명

성별

□ 남   □ 여

생년월일

연락처

주소

비상연락망

(관계 :             )

장애정보

장애유형

장애정도

□ 중증   □ 경증

사용 보조기기

□ 없음   □ 휠체어   □ 보행보조기   □ 기타 :

건강정보

현재 건강 상태 : □ 양호  □ 보통  □ 주기적인 치료 필요  □ 기타

(기타 :                                                                          )

정기적으로 복용중인 약이 있나요? □ 예  □ 아니오

있다면 약 이름과 복용 횟수 :

알레르기(음식, 약물 등) : □ 있음  □ 없음

있다면 구체적으로 :

일상생활 수행

□ 혼자서 가능   □ 지원인 필요

□ 기타 :

※ 목욕, 옷갈아입기, 식사하기, 앉기, 걷기, 화장실이용 등 기본적인 일상 활동 독립적으로 가능 여부

해외여행 경험

□ 있음   □ 없음

수급여부

□ 기초생활수급자  □ 조건부 수급자  □ 차상위계층  □ 해당없음

신청유형

□ 개인신청   □ 기관추천

신청사유

추천기관

정보

기관명

대표자 성명

연락처

담당자 성명

상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 성동장애인종합복지관 여행지원사업에 신청합니다.

2026년     월     일

추천기관                        (직 인)

신청자(참여자)                        (서 명)

※ 개인 신청의 경우 추천기관 정보는 작성하지 않아도 됩니다.

여행 신청 질문지 (참여자 본인 작성)

베트남 여행지원사업에 신청하게 된 이유와 여행에 대한 생각을 묻기 위한 질문지입니다.

질문을 보시고 생각 나는 답변을 적어주세요. 짧게 적어도 괜찮습니다!

(혼자서 작성하기 어려운 경우 신청서 제출 시에 담당자가 작성을 도와드릴 수 있습니다.)

1. 이 여행에 참여하고 싶은 이유

① 베트남 여행에 대해 들었을 때 어떤 기분이 들었나요? (예: 설렌다/긴장된다/걱정된다/잘 모르겠다 등)

② 이번 여행에서 해보고 싶은 것이 있나요?

③ 여행을 통해 내가 기대하는 것은 무엇인가요? (예: 새로운 경험/자신감/친구 만들기 등)

④ 이번 여행에 꼭 참여하고 싶은 이유를 적어주세요.

2. 여행을 준비하는 마음

① 단체 여행에 참여해 본 적이 있나요?

□ 자주 있다 (연 1회 이상)  □ 가끔 있다 (3년에 1회 이상)  □ 거의 없다  □ 한 번도 없다

② 여행 전에 궁금하거나 걱정되는 점이 있나요?

③ 사전모임 진행 시 참여 가능한 요일이나 시간대가 있다면 적어주세요.

3. 나에 대해 알려주세요.

① 나는 새로운 일을 해볼 때

□ 먼저 해보고 싶다  □ 조금 생각해보고 한다  □ 누가 도와주면 한다

② 내가 잘하는 것은 무엇인가요? (정리정돈, 사진찍기, 다른 사람 도와주기 등 사소한 것도 좋아요.)

③ 이번 여행에서 나는 어떤 역할을 해보고 싶나요? (예: 사진찍기/기록하기/정리하기/아직 모르겠다 등)

개인정보 수집·활용·제공 동의서

성동장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 개인정보의 수집·이용에 관한 동의를 받고 있으며, 수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다. 아래의 내용을 잘 살펴보시고 동의 여부를 표시 바랍니다.

개인정보 수집·활용(필수)

1) 수집·이용 목적 : 참여자 선정, 프로그램 운영, 안전관리, 사후 평가·기록 등 사업 목적에 한함.

2) 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일(주민등록번호), 주소, 연락처, 장애정보, 건강정보, 여권정보,

수급여부

3) 보유·이용기간 : 5년까지 보관 및 관리, 이후 폐기

위의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

𐌟 동의함     𐌟 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공 동의서(필수)

1) 제공받는 자 : 여행사, 항공사, 보험사, 숙박업체, 여행 프로그램 운영에 필요한 관련 기관

2) 제공목적 : 항공권 및 숙소 예약, 여행자보험 가입, 현지 프로그램·투어 참여, 안전관리

3) 제공항목 : 성명, 생년월일, 여권정보(필요시), 연락처 등 예약 및 운영에 필요한 최소한의 정보

4) 보유·이용기간 : 제공 목적 달성시까지(단, 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우 해당기간까지)

위의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

𐌟 동의함     𐌟 동의하지 않음

3. 초상권 활용(필수)

초상권 활용 목적 : 지원사업 중 온·오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 저작물과 그 저작물 사용

초상권 활용에 동의하십니까?

𐌟 동의함     𐌟 동의하지 않음

※ 수집한 개인정보 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기됩니다.

※ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 사업 참여 대상에서 제한될 수 있습니다.

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·활용·제공에 동의합니다.

2026년     월     일

신청자명 :                   (인)

- 개인 신청자는 본인이 참여를 신청하게 된 이유를 작성합니다.

- 기관·단체에서 추천하는 경우 추천하는 사유를 간략하게 작성합니다.

개인 신청자는 추천기관 정보를 작성하지 않아도 됩니다.