SDI09-Z1-Z001

[성동장애인종합복지관] 2026년 장애인 건강검진사업 신청서.hwp

서식번호 SDC09-001

[성동장애인종합복지관] 2026년 장애인 건강검진사업 신청서.hwp /

2026년 장애인 건강검진 지원사업 신청서

기록관리프로세스

대상자	성 명		생년월일								성별		□ 남 □ 여
	주 소							전화번호
	장애정보	□뇌병변 □시각 □신장 □심장 □언어 □자폐성 □정신 □지적 □지체(상․하) □청각 □기타( ) □미등록 □비장애
	장애정도				보장구 사용					□유( ) □무
가족관계	배 우 자	□ 유							□ 무(사유) : 사별 / 이혼 / 별거 / 미혼
	자 녀	□ 유(있을 경우 : )							□ 무
	동 거 자	□ 유(있을 경우 : 배우자 / 자녀 / 기타)							□ 무
생활실태	보호구분	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 기초연금대상자 □ 기타( )
	활동여부	□ 거동가능 □ 거동불편 □ 거동불가
	수발여부	□ 가족수발 □ 친지수발 □ 수발불능 □ 기타( )
건강상태	수술이력	□ 유(과거에 받았던 큰 수술이나 시술 이력 : )												□ 무
	만성질환	□ 유(질환명 : )												□ 무
	약물복용	□ 유(복용약 : )												□ 무
검진이력	대상여부	□ 국가검진 대상(짝수년도)							□ 국가검진 미대상(홀수년도)
	기본검진	□ 1년 이내 검진		□ 3년 이내 검진			□ 5년 이내 검진					□ 받은적 없음 / 기억나지 않음
	추가검진	□ 1년 이내 검진		□ 3년 이내 검진			□ 5년 이내 검진					□ 받은적 없음 / 기억나지 않음
신청사유	서비스 필요성 의견기재

신청기관 :

신 청 자 :                 (인)